一纸保险公司理赔方案，令重伤近半年的患者感到“寒心”。方案中赔偿时长与国家标准的最低位存在巨大落差，甚至可能“连最低标准的一半都不到”。涉事的三处骨折患者表示，自己反复提交了证据，但理赔员对此视若无睹。

2025年11月24日，江苏省淮安市发生一起交通事故。一辆牌号为苏H075HD的机动车负主要责任，撞击导致当事人左锁骨、尺骨鹰嘴、股骨颈三处骨折并接受内固定手术治疗。

五个月后的复查影像显示：股骨颈骨折线依然清晰可见——患者至今无法正常行走。

就是这样一桩有着明确伤情证据的案件，在中国太平保险淮安支公司的理赔环节中，发生了戏剧性的转折。

理赔方案争议：连“最低标准”都达不到？

患者向中国太平保险淮安支公司提交了全部理赔材料，包括2025年11月28日三处骨折内固定手术记录，以及2026年5月7日（术后满5个月）复查影像报告。依据公安部GA/T 1193—2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》，股骨颈骨折手术后的法定最低标准为：误工180天、护理90天、营养90天。在此基础上，患者提出了“误工270天、护理150天、营养120天”的诉求，各项目均未超出标准的上限。

然而，理赔员胡红巧给出的方案却让患者无法接受——误工90天、护理45天、营养60天。

这一方案与国家标准最低值相比，误工期被“砍”掉了一半，护理期和营养期也直接被打五折。用当事人的原话来说：“我理解保险公司需要控制成本，但我无法理解的是，为什么他们连法定最低标准都不给？他们明明知道本人5个月复查骨折线依然清晰这一关键事实，却故意忽视，继续机械压价至最低标准的一半都不到。”

法律界人士指出，根据GA/T 1193-2014的评定原则，“人身损害误工期、护理期和营养期的确定应以原发性损伤及后果为依据，包括损伤当时的伤情、损伤后的并发症和后遗症等，并结合治疗方法及效果，全面分析个体的年龄、体质等因素，进行综合评定”。股骨颈骨折线术后五个月依然清晰，按临床医学一般原则，伤者仍处于持续康复期，远未达到“治愈或体征固定”的状态。-30

“这不是协商，这是对重伤者的漠视。”当事人在投诉中写道。

不止压价，还被要求赔对方车损

压价之外，理赔员胡红巧还提出了一项令当事人感到不解的要求：赔偿事故对方的车损3090元。

根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。对于非机动车驾驶人、行人与机动车之间发生的事故，人身权利优先于财产权利受到保护。

这意味着，作为三处骨折、至今无法正常行走的患者，却被要求向肇事方——同时是主要责任方——赔偿车辆损失。在律师看来，该要求不仅违背道路交通安全法，也与司法实践中长期秉持的“优者危险负担”原则相冲突。

此外，住院伙食补助费标准同样低于江苏省司法实践中普遍采用的参考标准。而三处骨折内固定植入后，患者未来必然面临内固定物取出手术。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，根据医疗证明或鉴定结论确定必然发生的后续治疗费用，可以与已发生的医疗费一并予以赔偿。但上述项目中，保险公司均未予合理赔偿。

理赔员“没看到”客户消息，受害人转而坚持“不求个人利益，只求公平”

如果说实体赔偿的巨大落差构成了矛盾的根源，那么理赔过程中的敷衍和失职，则是压垮受害人的最后一根稻草。

患者回忆，自己在周末整理异议后，于周一通过微信向理赔员胡红巧发送了详细异议说明。但整整一个工作日过去了，没有得到任何回复。周二，患者致电询问，对方的解释让当事人大吃一惊——“没看到”消息。

“作为一名专业理赔人员，工作时间不查看客户消息，本身就属于失职。”当事人在投诉中写道。

医药费异议仅用了一个半小时便“火速”得出“通过”结论；而针对三期、伙食补助等关键赔偿项目，公司拖了数日才由胡红巧回以“上面不同意”五个字。

患者多次要求对方出示审核人、审核标准和相关依据，最终都没有得到任何答复。在当事人看来，这种“不解释、不透明、只推诿”的审核方式，已足以让人质疑理赔决定的真实性和合法性。

值得注意的是，《中华人民共和国保险法》第二十四条明确规定，保险人对不属于保险责任的，应当在核定后三日内发出拒绝赔偿通知书并说明理由。而作为央企分支机构的太平保险淮安支公司，在此案的审核环节中未依法对拒赔及降低标准的原因作出任何书面说明，明显违反了上述法律强制性规定。

患者：已将个人赔偿交由法律裁决，不再要求公司修改方案

在经历多轮协商受挫、深感失衡的当事人已彻底放弃了个人和解的念头。他在公开投诉中明确表示：“本人已放弃与贵司就个人赔偿方案进行协商，将通过法律程序维护自身合法权益。”

患者转而将投诉目的聚焦于另一件事——要求中国太平保险正视理赔环节的系统性问题，避免他人再遭同样不公。

这三个具体要求分别是：

第一，对理赔员胡红巧的失职行为及态度进行内部处理；

第二，整改审核流程，确保透明化和可核查性；

第三，公开解释为何理赔方案与国家最低标准存在如此巨大的差距，并纠正理赔方案严重偏离国家标准的问题。

当事人同时还强调：“本人不接受私下电话沟通，所有回复请在本平台公开进行。”同时直言“本人已尽到投诉人的配合义务，不求个人赔偿改变，但求贵司作为央企能承担起应有的社会责任”。

来源：根据黑猫投诉平台等资料整理